보험사, 의료분쟁시 제3의료기관 자문절차 설명 의무화

앞으로 보험사는 의료분쟁이 발생할 경우 보험계약자에게 제3의료기관 자문절차 설명을 반드시 해야한다. 또한 보험사의 표준약관상 장해분류표가 12년 만에 개선된다.

금융감독원은 이같은 내용을 포함한 ‘보험회사의 의료분쟁 관련 불합리한 관행을 개선한다고 24일 밝혔다.

금감원은 의료감정 분쟁의 효율적 해결을 위해 제도를 개선하기로 했다. 보험사가 의료자문을 받을 경우 관련 정보를 계약자에게 알려주지 않거나 제 3의료기관 자문절차에 대한 안내 및 설명을 하지 않는다는 지적이 제기된 데 따른 것이다.

앞으로 보험사는 제3의료기관 자문절차에 대한 설명을 의무적으로 해야 하고, 자문병원과 자문내용을 보험계약자에게 제공하는 절차를 마련해야 한다. 또한 보험회사별로 의료자문을 받은 병원명, 전공과목, 자문횟수 등을 금감원 홈페이지에 공시해야 한다. 제3의료기관 선정시 합의가 안되거나 신청인이 금감원에 조정요청을 하는 경우에는 전문 의학회 등을 통해 자문을 받을 수 있는 절차를 추진하기로 했다.

금감원 내에는 전문의학회 등에서 추천받은 의사를 위원으로 구성하는 ’의료분쟁전문소위원회‘를 신설한다. 새로운 의학적 분쟁건에 대해서는 소위원회를 통해 분쟁조정위원회에 상정한다는 계획이다.

또한 금감원은 장해판정기준을 보완하기로 했다. 표준약관상 장해분류표는 지난 2005년 개성된 이후 12년 동안 변경 없이 사용되고 있다. 장해분류기준과 검사방법 등이 실제 장해상태를 적절하게 평가하지 못해 보험사와 소비자간 민원·분쟁을 유발한다는 지적이 제기돼 왔다.

일부 장해의 경우 분류표상 기준이 없어 피보험자가 장해로 인정받지 못하는 사례가 발생한다는 지적에 따라 의료자문 결과를 참고해 그동안 보장받지 못했던 장해상태를 추가하기로 했다. 현재 ’청각 기능‘만을 기준으로 ’귀의 장해‘를 판정하고 있지만 앞으로는 ’평형 기능 장해‘ 등이 추가된다.

또한 장해판정 기준을 명확하게 정비한다. 장해분류표상 장해의 정의, 검사방법과 결과 등이 불분명하게 규정돼 있어 불필요한 분쟁 등이 발생한다는 지적에 따른 것이다. 실제로 현재는 얼굴에 다발성 반흔(흉터)이 남은 경우 별도의 판정기준이 없어 가장 심한 하나의 반흔만 적용했지만 앞으로는 수개의 반흔 길이 또는 면적을 합산해 장해를 판정하게 된다.

소비자 이해도 제고를 위해 의학용어와 전문용어에 대한 추가적 설명을 더하기로 했다.

금감원은 세부추진방안을 마련하고 올해 2~4분기 중에 관련 제도개선을 추진할 계획이다.